Téléconsultation, une prise en charge territoriale

téléconsultationPar une ordonnance du 19 mai 2019, le Conseil d’Etat a refusé le remboursement des actes de téléconsultation réalisés par une plateforme nationale s’inscrivant en dehors du parcours de soin (1).

Régime de la prise en charge des actes de téléconsultation

Pour rappel, tous les textes permettant la généralisation et la prise en charge de la téléconsultation ont été publiés.

En particulier, l’avenant n°6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie (« l’avenant n°6 »), approuvé et complété par décrets en août 2018 (2), détaille les conditions de réalisation et de prise en charge des actes de téléconsultation.

Parmi les principales conditions de réalisation des prestations de téléconsultation, on retrouve la nécessité que le patient soit connu du médecin téléconsultant, c’est-à-dire qu’il ait bénéficié au moins d’une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents.

Ainsi, la téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins et donc résulter de l’orientation initiale du médecin traitant, à l’exception des hypothèses suivantes :

  • le patient est âgé de moins de 16 ans ;
  • la consultation en accès direct est possible pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
  • le patient n’a pas de médecin traitant désigné ; ou
  • le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient.

Dans ces deux dernières hypothèses, l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant ne s’applique pas.

L’avenant n°6 prévoit que, dans les situations dérogatoires au parcours de soins coordonné, le recours aux téléconsultations est assuré dans le cadre d’une organisation territoriale, dans les conditions définies à l’article 28.6.1.2 de l’avenant (4).

Une application stricte des modalités d’application est de rigueur.

C’est en effet ce qu’illustre le conflit entre la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) et la société DigiSanté.

Nécessaire respect d’une organisation territoriale

DigiSanté est gestionnaire du Centre de santé CNP et téléconsultations de Créteil, ayant recours, dans ce cadre, à la plateforme Livi comme prestataire technologique.

Dans une décision du 3 janvier 2019, la Cnam a mis fin au remboursement des actes de téléconsultation réalisés par les professionnels du centre « aux motifs que les modalités d’organisation des consultations de télémédecine ne respectent pas les conditions définies à l’avenant n°6 », en particulier aux motifs que :

  • il s’agit d’une plateforme nationale ;
  • les téléconsultations ne sont pas réalisées par le médecin traitant du patient ou sur recommandations de ce dernier.

DigiSanté a alors déposé une requête devant le juge des référés du Conseil d’Etat, demandant la suspension de l’exécution de cette décision, en soulevant, notamment, que cette dernière est entachée d’une erreur de droit, en ce qu’elle retient que le centre de santé ne respectait pas le cadre de prise en charge des actes de téléconsultation défini par l’avenant n° 06, alors que :

« le centre de santé répond expressément aux exigences de la téléconsultation définies par la convention médicale ; et
l’avenant n°06 n’impose nullement que le champ d’intervention des organisations territoriales soit strictement limité à un territoire restreint » (3).

Le Conseil d’Etat a cependant donné raison à la Cnam, par une décision en date du 29 mai 2019, en rappelant que :

« la télémédecine n’est normalement exercée, en principe, que par le médecin traitant d’un patient, dans le respect du parcours de soins coordonnés, et avec l’accord initial du patient, la téléconsultation devant en principe ne concerner que des patients connus du médecin ».

Le Conseil d’Etat précise ensuite qu’il n’existe qu’une seule exception à la condition que les patients soient connus du médecin :

« les patients qui ne disposent pas de médecin traitant désigné, ou lorsque ce dernier n’est pas disponible dans des délais compatibles avec leur état de santé », et, quoiqu’il en soit, « même dans ce dernier cas, la téléconsultation est assurée dans le cadre d’une organisation territoriale ».

Il en conclut ainsi que le domaine de la téléconsultation repose « sur une organisation territoriale, dont il résulte clairement de la convention qu’elle ne peut être d’ampleur nationale ».

Caractère accessoire du recours à la téléconsultation

Le Conseil d’Etat en profite pour rappeler le caractère accessoire du recours à la téléconsultation, qui vise principalement à suppléer l’absence de praticiens dans certaines zones :

« La téléconsultation ne peut, dans la perspective de la convention, qu’être délivrée accessoirement à une activité principale de consultation réelle, pour suppléer notamment à l’absence de praticiens, ou à la difficulté du patient de se déplacer, et si elle peut, à titre dérogatoire, concerner des patients sans médecin référent, c’est dans la perspective qu’ils puissent en trouver un, et donc principalement au bénéfice de patients domiciliés dans le territoire concerné. »

Le refus des remboursements des plateformes nationales soutenu par le ministère des Solidarités et de la Santé

La solution retenue par le Conseil d’Etat est soutenue par la ministre des Solidarités et de la Santé, qui a exprimé, le 19 juin 2019, devant de la Commission des affaires sociales, de fortes réserves sur une extension du remboursement aux actes de télémédecine pratiqués par les plateformes spécialisées qui s’inscrivent hors du parcours de soins, notamment.

La ministre souligne qu’une telle extension de la prise en charge de la télémédecine irait à l’encontre de l’objectif d’installation de médecins généralistes en zone sous-dense :

« Si nous développons ce type de facilité, et que nous n’inscrivons pas la télémédecine comme une plateforme territoriale qui aide les professionnels à offrir du soin, nous allons avoir toute une génération de médecins qui vont privilégier d’être salariés de ce genre d’institutions privées, et qui n’auront plus aucune vocation à s’installer et à voir des malades, et je crains vraiment que l’on participe à la désertification médicale ».

Les projets visant à développer des services de téléconsultations devront s’inscrire dans un contexte territorial, en coopération avec les professionnels de santé locaux, s’ils souhaitent bénéficier de la prise en charge par la sécurité sociale.

Marguerite Brac de La Perrière
Amélie Salvat
Lexing Droit de la santé

(1) Conseil d’État, Juge des référés, 29-5-2019, n°429188
(2) Arrêté du 1-8-2018 (approbation de l’avenant n°6 à la convention nationale du 25-8-2016)
Arrêté du 16-8-2018 (complément à l’annexe de l’arrêté du 1-8-2018)
(3) Conseil d’État, Juge des référés, 29-5-2019, n°429188 (précité)
(4) Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée du 25-8-2016, avenant 6, par. 28.6.1.1